1. Обстоятельства произошедшего:
Согласно телеграммы Первого заместителя начальника Северо-Кавказской железной дороги с 00 часов 30 мин. 03.04.2022 до 12 часов 30 мин. 05.04.2022 на перегоне Зверево - Сулин по второму главному пути с 1086 км по 1096 км предоставлено «окно» для производства ремонта пути со сменой рельсов. Руководителем работ в ночную с 03-го по 04.04.2022 смену был назначен зам. начальника ПМС-Тихорецкая. В 22 часа 25 мин. 03.04.2022г. после завершения работ по глубокой отчистки щебня, по команде руководителя работ, который покинул после этого место производства работ, вместе с дорожным мастером ПМС-3 (ответственным за работу ЩОМа), составитель поездов (работник ПМС-34) приступил к формированию хозяйственного поезда, не проверив работу радиосвязи с бригадой тягово-энергетической секции ТЭС-1400 № 22.
Составитель, проходя мимо тягово-энергетической секции ТЭС-1400 № 22 увидел в окне помощника машиниста и знаком показал ему, что будет формировать поезд, и пошёл дальше к тепловозу ТЭП70БС № 238.
Бригада ССПС (работников Новочеркасской механизированная дистанция инфраструктуры Юго-Западной дирекции по эксплуатации путевых машин) не убедилась в сцеплении тепловоза ТЭП70БС № 238 с группой подвижного состава, управление автотормозами группы состоящей из 4-х единиц - вагона (рефрижераторного) № 37564226, (вагона теплушки) МТСО № 106, (тягово-энергетической секции) ТЭС-1400 № 22, (щебнеочистительной машины) ЩОМ-1400 №
22) производилось из ТЭС-1400 № 22).
Машинист, находясь на участке пути с уклоном 8%о отпустил тормоза путём перевода ручки крана машиниста усл. № 394 во 2-е положение, после кратковременного движения в сторону уклона применил вспомогательный тормоз усл. № 254 с наполнением тормозных цилиндров до 2.36 кгс/см2. Через несколько секунд после остановки, машинист не получив команду от составителя поездов, произвёл отпуск тормозов краном усл. № 254 и установил кран блокировочного устройства усл. № 367 в положение «двойной тяги». В результате произошло самопроизвольное движение группы из 4-х единиц подвижного состава, состоящего из вагона (рефрижераторного) № 37564226, вагона (теплушки) МТСО № 106, тягового-энергетической секции ТЭС-1400 № 22, щебнеочистительной машины ЩОМ-1400 № 22 в сторону уклона. Машинист и помощник машиниста думали, что происходит осаживание подвижного состава тепловозом ТЭП70БС № 238 для формирования хозяйственного поезда.
Локомотивная бригада тепловоза ТЭП70БС № 238 в составе машиниста, помощника машиниста и проводника-помощника машиниста (все работники ТЧЭ-Лихая) после получения команды от составителя привела тепловоз ТЭП70БС № 238 в движение, после проследования нескольких метров, за 3-5 метров от (рефрижераторного) вагона № 37564226 увидели самопроизвольное движение группы подвижного состава в сторону уклона и остановились, сообщив об этом составителю. Составитель начал подавать фонарём сигнал остановки для бригады ССПС находящейся в тягового-энергетической секции ТЭС-1400 № 22, подаваемые сигналы бригада не видела т.к. не наблюдала за сцеплением из кабины.
После проследования 400 метров по уклону 8%о группы подвижного состава состоящей из 4-х единиц, произошло столкновение с другой группой состоящей из 6-и вагонов засорителей (СЗ-240-6-128) сцепленных с тепловозом 2ТЭ25КМ № 273. Ближний от тепловоза вагон-засоритель № 19168707 после столкновения подпрыгнул отсоединился от одной тележки и повредил кабину тепловоза, локомотивная бригада в составе машиниста и помощника машиниста (работники ТЧЭ-Лихая) находилась в другой кабине тепловоза.
2. Последствия:
Схода с рельс колёсных пар подвижного состава нет. Задержанных поездов нет. Тепловоз 2ТЭ25КМ № 273 повреждён и для его восстановления требуется средний ремонт, состав засорителей СЗ-240-6 № 128 повреждён и для его восстановления требуется ремонт в объёме ТО, путевая машина ЩОМ-1400 № 22 и тягово-энергетическая секция ТЭС-1400 № 22 повреждены и для их восстановления требуется ТО-3, МТСО № 106 и вагон № 37803046 повреждены и для их восстановления требуется ремонт в объёме ТО-2.
3. Причина нарушения безопасности движения:
Бригада обслуживающая тягово-энергетическую секцию ТЭС-1400 № 22 в составе машиниста и помощника машиниста (работники Юго-Западной дирекции по эксплуатации путевых машин) не убедилась в
Сцеплении тепловоза ТЭП70БС № 238 с подвижным составом, в соединении тормозной магистрали с тепловозом, отпустили тормоза и при движении группы подвижного состава с тягово-энергетической секцией ТЭС-1400 № 22 самоустранились от контроля за передвижениями и соединением с другим подвижным составом.
Способствующие причины столкновения:
- не обеспечение согласованности действий всех работников, участвующих в производстве маневров, на основе ознакомления их с планом и способами выполнения предстоящей маневровой работы составителем поездов;
- непринятия мер к остановке состава, при не подтверждении машинистом тягово-энергетической секции ТЭС-1400 № 22 восприятия сообщения (команды) на любом этапе движения, по радиосвязи через дежурного по станции, ручными сигнала с привлечением работников, находящихся на железнодорожных путях составителем поездов;
- не обеспечение постоянного контроля за безопасностью движения поездов и производством маневровой работы руководителем работ - заместителем начальника путевой машинной станции Тихорецкая и мастером дорожным путевой машинной станции Гудермес;
- не обеспечение безопасности движения на основе неукоснительного выполнения требований ПТЭ, нормативных документов по безопасности движения при эксплуатации специального самоходного подвижного состава и выполнения установленного регламента переговоров помощником машиниста тягово-энергетической секции ТЭС-1400 № 22.
4. Обязательные требования, несоблюдение которых привело к возникновению нарушения безопасности движения:
Машинист тягово-энергетической секции ТЭС-1400 № 22 нарушил:
- пункт 2, статьи 20 Федерального закона от 10.01.2003 № 17-ФЗ «О железнодорожном транспорте в Российской Федерации», в части не обеспечения безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта;
- пункт 27 Приложения № 11 Приложения № 8 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса РФ от 21.12.2010 №286 в части не принятия мер к остановке тягово- энергетической секции ТЭС-1400 № 22 в сцепе со щебнеочистительной машиной ЩОМ-1400 № 22 из-за не уверенности в правильности восприятия сигнала или указания, и не знания плана маневровой работы;
- пункт 7.2.2 Правил технического обслуживания тормозного оборудования и управления тормозами специального железнодорожного подвижного состава, утвержденных ОАО «РЖД» от 12 января 2018 г. № 9, в части не перевода ручки комбинированного крана в положение двойной тяги, а управляющего органа крана машиниста в положение экстренного торможения.
Помощник машиниста тягово-энергетической секции ТЭС-1400 № 22 нарушил:
- пункт 2, статьи 20 Федерального закона от 10.01.2003 № 17-ФЗ «О железнодорожном транспорте в Российской Федерации», в части не обеспечения безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта;
- пункт 27 Приложения № 1 1 Приложения № 8 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса РФ от 21.12.2010 № 286 в части не принятия мер к остановке тягово- энергетической секции ТЭС-1400 № 22 в сцепе со щебнеочистительной машиной ЩОМ-1400 № 22 из-за не уверенности в правильности восприятия сигнала или указания, и не знания плана маневровой работы;
Составитель поездов путевой машинной станции Глубокая Северо-Кавказской дирекции по ремонту пути нарушил:
- пункт 2, статьи 20 Федерального закона от 10.01,2003 № 17-ФЗ «О железнодорожном транспорте в Российской Федерации», в части не обеспечения безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта;
- пункт 34 Приложения № 6 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса РФ от 21.12.2010 № 286 в части не обеспечения согласованности действий обслуживающих бригад ТЭС-1400 № 022 в составе машиниста и помощника машиниста и тепловоза ТЭП70БС № 238 в составе машиниста и помощника машиниста, участвующих в производстве маневров, на основе ознакомления их с планом и способами выполнения предстоящей маневровой работы, а также не организации маневровой работы так, чтобы были обеспечены безопасность движения поездов и сохранность железнодорожного подвижного состава;
- раздел VII Приложения № 20 Приложения № 8 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса РФ от 21.12.2010 № 286 в части не выполнения установленного регламента служебных переговоров при маневровой работе;
- пункт 2 раздела VII Приложения № 20 Приложения № 8 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса РФ от 21.12.2010 № 286 в части не принятия мер к остановке состава, в случае не подтверждения машинистом восприятия сообщения (команды) на любом этапе движения, по радиосвязи через дежурного по станции, ручными сигналами с привлечением работников, находящихся па железнодорожных путях.
Руководитель работ - заместитель начальника путевой машинной станции № 24 Тихорецкая и руководитель работ - мастер дорожный путевой машинной станции № 3 Гудермес Северо-Кавказской дирекции по ремонту пути нарушили пункт 1.3 Инструкции по обеспечению безопасности движения поездов при производстве путевых работ, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 14 декабря 2016 г. № 2540р, и пункт 2.1 1 Инструкции о порядке организации движения поездов и обеспечению безопасности движения при производстве работ по среднему ремонту железнодорожного пути 3-го уровня четного пути перегона Зверево - Сулин 1086 км пк 5 - 1103 км пк 3, утвержденной от 14 февраля 2022 г., в части не обеспечения постоянного контроля за безопасностью движения поездов и производством маневровой работы. На момент производства маневровой работы по объединению тепловоза ТЭП70БС № 238 с щебнеочистительным комплексом ЩОМ-1400 № 22, заместитель начальника путевой машинной станции № 24 Тихорецкая и мастер дорожный путевой машинной станции Гудермес отсутствовали.
Руководителями Северо-Кавказской дирекции по ремонту пути в нарушение требований пункта 5.9 Инструкции о порядке планирования, разработки, предоставления и использования технологических «окон» для ремонтных и строительно-монтажных работ в ОАО «РЖД», утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 25 февраля 2019 г. № 348/р, в проекте производства работ по капитальному ремонту 3-го уровня четного пути перегона Зверево - Сулин 1086 км ПК 5 - 1103 км ПК 3 не указан порядок организации связи между участниками ремонтно-строительных работ, руководителем работ (единым руководителем работ), ответственными работниками и дежурно-диспетчерским персоналом.
Руководителями Северо-Кавказской дирекции по ремонту пути в нарушение требований Инструкции о порядке организации движения поездов и обеспечению безопасности движения при производстве работ по среднему ремонту железнодорожного пути 3-го уровня четного пути перегона Зверево - Сулин 1086 км пк 5 - 1103 км пк 3, утвержденной от 14 февраля 2022 г., вывод хозяйственных поездов с перегона Зверево - Сулин не осуществлялся на станцию Зверево, был организован на станцию Сулин.
Руководителями путевой машинной станции № 34 Глубокая не организовано выполнение требований пункта 4 Особенностей режима рабочего времени и времени отдыха, условий труда отдельных категорий работников железнодорожного транспорта общего пользования, работа которых непосредственно связана с движением поездов, утвержденных приказом Минтранса России от 9 марта 2016 г. № 44. Составитель поездов 3 апреля 2022 г. находился на работе на перегоне Зверево - Сулин 16 часов подряд (начало работы 7 часов 00 минут, окончание работы 23 часа 00 минут).
Руководителями Юго-Западной дирекции по эксплуатации путевых машин и Новочеркасской механизированной дистанции инфраструктуры не организовано выполнение требований пункта 5.4 Правил эксплуатации специального железнодорожного подвижного состава на инфраструктуре ОАО «РЖД», утвержденных распоряжением ОАО «РЖД» от 26 декабря 2016 г. № 2676р. Допущен для самостоятельной работы на перегоне Зверево - Сулин машинист тягово-энергетической секции ТЭС-1400 № 22, не имеющий соответствующего заключения машиниста-инструктора о допуске к самостоятельному управлению на данном участке, при этом, работниками ПЧМ Новочеркасск для обхода барьерных функций системы АСУ СПС внесено в маршрутный лист (№08176257) на тягово-энергетическую секцию присутствие машиниста-инструктора, который фактически отсутствовал на тягово-энергетической секции ТЭС-1400 № 22.
В соответствии с пунктом 4 Положения о классификации, порядке расследования и учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, утверждённого приказом Минтранса России от 18.12.2014 № 344, данный случай классифицирован как столкновение железнодорожного подвижного состава с другим железнодорожным подвижным составом.