1. Обстоятельства нарушения безопасности движения.22 ноября 2023 г. в 14 часов 46 минут московского времени (в 15 час 46 минут местного времени, далее по тексту время московское), на 962 км пк 3 II главного пути двухпутного перегона Бряндино – Тиинск не электрифицированного участка Инза – Ульяновск – Нурлат Волго-Камского территориального управления Куйбышевской железной дороги, допущено столкновение пассажирского поезда № 354 сообщением «Адлер – Пермь» (11 вагонов, вес 672 т, 44 оси) тепловоз ТЭП70БС № 314 приписки эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск Куйбышевской дирекции тяги под управлением локомотивной бригады эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск Куйбышевской дирекции тяги в составе машиниста Г.А.С. и помощника машиниста Б.С.А. с маневровым локомотивом ТЭМ18ДМ № 1217 приписки эксплуатационного локомотивного депо Пенза Куйбышевской дирекции тяги под управлением локомотивной бригады эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск Куйбышевской дирекции тяги в составе машиниста С.С.Н. и помощника машиниста Б.М.В., находящегося за входным светофором «НД» станции Бряндино (на первом участке удаления).
Пассажирский поезд № 354 следовал со скоростью 65 км/ч при установленной скорости движения 80 км/ч в режиме «тяга» по разрешающему показанию выходного светофора «Ч2» (зеленый огонь светофора) станции Бряндино. Остановлен экстренным торможением. Тормозной путь составил 245 метров, при расчетном 329 метров. Столкновение с локомотивом ТЭМ18ДМ № 1217 допущено при скорости 37 км/ч.
2. Контрольные и дополнительные сведения.
Перегон Бряндино – Тиинск двухпутный, не электрифицированный, оборудован числовой кодовой автоблокировкой с постоянно действующими устройствами, обеспечивающими движение поездов в неправильном направлении по каждому пути перегона по сигналам АЛС с учетом требований типового альбома АБ-2К-25-50-ЭТ-82, АБ-2К-93 с количеством сигнальных установок – 12, рельсовыми цепями, выполненными согласно нормали РЦК50-ИВГ-М-АТ-93, поездной радиосвязью КВ, проводной перегонной связью и аварийно-восстановительной связью.
Железнодорожная станция Бряндино по характеру работы является промежуточной и относится к 5 классу.
Устройства электрической централизации железнодорожной станции Бряндино выполнены по типовому альбому ЭЦ-2, ввод в эксплуатацию 1972 год, оборудована 16 стрелочными переводами с электроприводом СП-6М, рельсовые цепи выполнены согласно нормали РЦ-00-06 с путевым реле АНШ2-2.
Участок Инза – Ульяновск – Нурлат оборудован микропроцессорной диспетчерской централизацией «ЮГ» на базе КП «Круг» НПЦ Промавтоматика, ввод в эксплуатацию 2020 год, и аппаратно-програмным комплексом диспетчерского контроля АПК ДК, ввод в эксплуатацию 2020 год.
Второй главный путь перегона Бряндино – Тиинск 962 км пк 3: класс линии – 3, специализация линии – 3Г, код группы – III, бесстыковой, год укладки – 1985 (средний ремонт в 2003 году), установленная скорость движения поездов – 100/80 км/час. Грузонапряженность – 7,0 млн.т-км брутто/км в год, пропущенный тоннаж по состоянию на 22 ноября 2023 г. – 449,9 млн.т-км брутто. Профиль пути в плане – прямой участок, эпюра шпал – 1840 шт/км, скрепление КБ (дефектность скреплений 5%), балласт – щебень (загрязненность – менее 30%), профиль пути – площадка, насыпь высотой 1,1 м.
Пассажирский поезд № 354 индекс (0000-022-0354), 672 т, 11 вагонов, 44 оси. Сформирован по станции Пермь II Свердловской железной дороги 17 ноября 2023 г., отправлен по обороту со станции Адлер Северо-Кавказской железной дороги 20 ноября 2023 г. (назначением на железнодорожную станцию Пермь II Cвердловской железной дороги).
Тепловоз ТЭП70БС № 314 приписки эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск. Построен ОАО «Коломенский завод» 29 декабря 2017 г., пробег от постройки составил 647645 км. Текущий ремонт в объеме ТР-3 проведен в сервисном локомотивном депо Елец ООО «ЛокоТех-Сервис» 27 августа 2021 г., пробег составил 235091 км (при норме 400000 км). Текущий ремонт в объеме ТР-2 проведен в сервисном локомотивном депо Ульяновск ООО «СТМ-Сервис» 12 октября 2023 г., пробег составил 15207 км (при норме 200000 км). Техническое обслуживание в объеме ТО-2 проведено в сервисном локомотивном депо Ульяновск ООО «СТМ-Сервис» 22 ноября 2023 г., пробег составил 11 часов или 70 км (при норме 96 часов). Тепловоз ТЭП70БС № 314 оборудован приборами безопасности КЛУБ-У, ТСКБМ, ЭПК-150, КОН и радиостанцией РВС-1-07.
Тепловоз ТЭМ18ДМ № 1217 приписки эксплуатационного локомотивного депо Пенза. Построен Брянским машиностроительным заводом 21 сентября 2018 г., пробег от постройки составил 1889 суток (230597 км). Текущий ремонт в объеме ТР-3 выполнен 14 сентября 2022 г. в сервисном локомотивном депо Ульяновск ООО «СТМ-Сервис», пробег 382 суток (48358 км) при норме 1440 суток. Техническое обслуживание в объеме ТО-3 проведено 20 октября 2023 г. в сервисном локомотивном депо Ульяновск ООО «СТМ-Сервис», пробег составил 34 суток (3803 км) при норме 40 суток. Техническое обслуживание в объеме ТО-2 проведено 21 ноября 2023 г. на ПТОЛ Ульяновск-Центральный сервисного локомотивного депо Ульяновск ООО «СТМ-Сервис», пробег составил 35 часов (при норме 168 часов). Локомотив ТЭМ18ДМ № 1217 оборудован приборами безопасности: АЛСН, КПД-3ПВ, ТСКБМ и радиостанцией РЛСМ-10.
Данные по локомотивной бригаде эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск Куйбышевской дирекции тяги, следовавшей с пассажирским поездом № 354:
- машинист тепловоза Г.А.С. – общий стаж работы на железнодорожном транспорте с 4 августа 2011 г., стаж работы в должности с 17 июля 2017 г.;
- помощник машиниста Б.С.А. – общий стаж работы на железнодорожном транспорте с 14 февраля 2014 г., стаж работы в должности с 14 февраля 2014 г.
Данные по локомотивной бригаде эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск Куйбышевской дирекции тяги (маневровый локомотив):
- машинист тепловоза С.С.Н. – общий стаж работы на железнодорожном транспорте с 23 января 1996 г., стаж работы в должности с 24 июля 2006 г.;
- помощник машиниста Б.М.В. – общий стаж работы на железнодорожном транспорте с 7 июня 2021 г., стаж работы в должности с 7 июня 2021 г.
Данные по работникам Куйбышевской дирекции управления движением:
- дежурный по железнодорожной станции Бряндино Нижнекамского центра организации работы железнодорожных станций Куйбышевской дирекции управления движением С.С.В., общий стаж на железнодорожном транспорте с 31 октября 1990 г., стаж работы в должности с 14 декабря 1992 г.,
- диспетчер поездной Нижнекамского района управления диспетчерского центра управления движением Куйбышевской дирекции управления движением В.М.В., общий стаж на железнодорожном транспорте с 2 февраля 1993 г., стаж работы в должности с 1 ноября 1996 г.
Погодные условия: облачная погода, слабый снег, температура воздуха - 7,3°C, ветер северо-западный 4 м/с, порывы 10 м/с, светло, горизонтальная дальность видимости – 2 км, сейсмическая активность не наблюдалась, между сроками наблюдений 12 и 15 часами отмечалась значительная метель с порывами ветра 12 м/с, прирост снежного покрова за сутки на 10 см, согласно перечню опасных гидрометеорологических явлений приложения № 1 к «Регламенту процесса действий работников ОАО «РЖД» при прогнозировании опасных гидрометеорологических явлений, а также при землетрясении», утвержденного 9 августа 2022 г. № ЦДИ-2046/р, соответствует опасным метеорологическим явлениям.
3. Последствия нарушения безопасности движения.
В результате столкновения:
- за медицинской помощью обратилось 25 пассажиров пассажирского поезда № 354;
- вред окружающей природной среде и экологии не нанесен, погибших нет;
- локомотив ТЭП70БС № 314 поврежден в объеме ремонта ТР-2;
- локомотив ТЭМ18ДМ № 1217 поврежден в объеме ремонта ТР-1;
- задержано 3 поезда, в том числе: 2 пассажирских и 1 пригородный, на общее время 6 часов 59 минут.
Для ликвидации последствий столкновения задействован восстановительный поезд ВП-14 (Ульяновск).
Силы и средства Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и других специализированных организаций, к ликвидации последствий нарушения безопасности движения не привлекались.
В результате столкновения схода подвижного состава и повреждений устройств и объектов инфраструктуры не допущено.
Предварительный материальный ущерб составил 216000 рублей.
4. Результаты проведенных действий, экспериментов и исследований.
Произведен осмотр локомотивов ТЭП70БС № 314 и ТЭМ18ДМ № 1217. Локомотивы эксплуатировались в исправном состоянии.
По всем проведенным проверкам и осмотрам составлены соответствующие акты.
В ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России «Наркологический диспансер» (лицензия Л041-00110-73/00575048) г. Димитровград дежурному по железнодорожной станции С.С.В., локомотивным бригадам эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск в составе машиниста Г.А.С. и помощника машиниста Б.С.А., машиниста С.С.Н. и помощника машиниста Б.М.В. проведено медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркологического или иного токсического).
Расследованием установлено, что 22 ноября 2023 г. в 13 часов 17 минут на путь № 5 железнодорожной станции Бряндино прибыл поезд № 4883 (тепловоз ТЭМ18ДМ № 1217 с 10 порожними вагонами) для их подачи на путь необщего пользования ООО «Поволжская зерновая компания».
- В 13 часов 23 минуты приказом диспетчера поездного В.М.В. № 610 железнодорожная станция Бряндино была передана на станционное управление.
В период времени с 13 часов 34 минут до 14 часов 24 минут произведен вывод с пути необщего пользования ООО «Поволжская зерновая компания» 2 груженых вагонов, с их закреплением на пути № 5 железнодорожной станции Бряндино и подача 10 порожних вагонов на путь необщего пользования ООО «Поволжская зерновая компания». Маневровая работа производилась с передачей стрелок №№ 17/21 на управление с маневровой колонки МК-3.
После подачи вагонов на путь необщего пользования, планом маневровой работы предусматривалась перестановка маневрового тепловоза ТЭМ18ДМ № 1217 по II главному свободному пути на путь № 5 станции Бряндино со стороны станции Тиинск, для последующего освобождения указанного пути № 5 и пропуска пригородного поезда № 6719 (прибытие в 14 часов 59 минут, отправление в 15 часов 00 минут) по данному пути.
- В 14 час 35 минут, по устному разрешению ДСП С.С.В., машинист С.С.Н. выехал со 2 пути при запрещающем показании сигнала Ч2 за выходной сигнал НД (с занятием первого участка удаления по четному пути перегона Бряндино – Тиинск) для дальнейшей перестановки локомотива на путь № 5.
Согласно данных динамического протокола системы диспетчерской централизации «ЮГ» на базе КП «Круг»:
- в 14 часов 36 минут 46 секунд после заезда ТЭМ 18 ДМ № 1217 за сигнал НД на первом участке удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск, контроль занятости участка имелся;
- в 14 часов 37 минут 04 секунды появляется ложная свободность первого блок участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск (локомотив ТЭМ18ДМ № 1217 фактически находится на четном пути перегона Бряндино – Тиинск за сигналом НД на расстоянии 30 метров в сторону перегона);
- в 14 часов 39 минут 32 секунды действие рельсовой цепи первого участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск восстановилось (рельсовая цепь показывает занятость локомотивом ТЭМ18ДМ № 1217);
- в 14 часов 39 минут 35 секунды повторно появляется ложная свободность первого блок участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск (локомотив ТЭМ18ДМ № 1217 фактически находится на четном пути перегона Бряндино – Тиинск за сигналом НД);
- в 14 часов 39 минут 53 секунды ДСП С.С.В. приготовила маршрут пассажирскому поезду № 354 от входного сигнала Ч по второму главному пути станции Бряндино на проход, на четный путь перегона Бряндино – Тиинск;
- в 14 часов 45 минут 55 секунд пассажирский поезд № 354 проследовал выходной светофор Ч2 с разрешающим показанием.
Потеря шунтовой чувствительности первого участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск также была зафиксирована 4 раза системой диагностики и мониторинга АПК ДК.
Согласно объяснению диспетчера Ульяновской дистанции, сигнализации, централизации и блокировки (далее – СЦБ) Ч.Л.Г., в 14 часов 39 минут им был осуществлен вызов ДСП С.С.В. по телефону (не регистрируемый вид связи) с докладом о сформировавшемся в системе диагностики и мониторинга АПК ДК инциденте ложной свободности и уточнением у ДСП поездной обстановки по станции Бряндино. ДСП С.С.В. (согласно объяснению Ч.Л.Г.) доложила, что на аппарате управления ДСП замечания по работе устройств СЦБ отсутствуют.
- В 14 часов 41 минуту диспетчер Ульяновской дистанции СЦБ Ч.Л.Г. вызвал дежурного по железнодорожному переезду 962 км пк 2 М.А.Ю., от которой получил информацию о выезде подвижного состава по четному пути и закрытом железнодорожном переезде.
- В 14 часов 44 минуты диспетчер Ульяновской дистанции СЦБ Ч.Л.Г., повторно вызвал ДСП С.С.В. для уточнения поездной обстановки, но ответ от нее не получил (ДСП сняла трубку телефона, но продолжила вести переговоры с ДНЦ).
Далее, диспетчер Ульяновской дистанции СЦБ Ч.Л.Г. приступил к оповещению руководителей Ульяновской дистанции СЦБ.
Увидев приближающийся пассажирский поезд № 354 машинист тепловоза ТЭМ18ДМ № 1217 С.С.Н. и помощник машиниста Б.М.В. покинули кабину локомотива.
При следовании по станции Бряндино, на выходе из правой кривой (радиус 800 метров), локомотивная бригада поезда № 354, при скорости 65 км/ч увидела расположенный за 350 метров по маршруту следования маневровый локомотив ТЭМ18ДМ № 1217, применила экстренное торможение и покинула кабину управления.
- В 14 час. 46 мин. при скорости 37 км/ч допущено столкновение пассажирского поезда № 354 и маневрового локомотива ТЭМ18ДМ № 1217 (без схода подвижного состава).
В целях определения причин потери шунтовой чувствительности на первом участке удаления перегона Бряндино – Тиинск, в 3 этапа проведены эксперименты с моделированием ранее сложившегося положения с использованием локомотива ТЭМ18ДМ № 1381 приписки эксплуатационного локомотивного депо Самара.
На первом этапе локомотив ТЭМ 18ДМ № 1381 был использован на первом участке удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск без создания дополнительных условий с последующей проверкой шунтовой чувствительности, как непосредственно на железнодорожном пути, так и аппарате управления дежурного по станции Бряндино. Эксперимент показал контроль занятости проверяемого участка.
Следующим этапом шунтовая чувствительность была проверена с использованием обозначенного локомотива и наличием снега выше головки рельса на пути. Эксперимент показал контроль занятости участка.
Последним этапом были созданы условия, при которых локомотив проходил по участку железнодорожного пути со снегом выше головки рельса на пути и подачей песка. Данные условия привели к потере шунтовой чувствительности и появлению ложной свободности участка проверяемого железнодорожного пути на аппарате управления ДСП Бряндино (по причине образования диэлектрического слоя между колесами тепловоза и головками рельсов).
Анализ состояния песка, проведенный в Куйбышевской химико – технической лаборатории, показал его соответствие «Техническим требованиям. Песок для песочниц локомотивов, следующих по территории государств – участников Содружества», утвержденным Советом по железнодорожному транспорту государств – участников Содружества протокол от «4 – 5» ноября 2015 г. № 63.
Проведены замеры количества подаваемого песка под колесные пары тепловоза ТЭМ18ДМ № 1217 на соответствие требованиям «Руководства по эксплуатации тепловоза ТЭМ18ДМ. Часть 3. Инструкция по техническому обслуживанию и текущему ремонту ТЭМ18ДМ.000.00.000РЭ2», утвержденного генеральным директором ООО «ТМХ Инжиниринг» 20 декабря 2019 г., при норме 0,8-1,2 кг/мин., количество песка, подаваемого под первую колесную пару составило с правой стороны 1,2 кг/мин, с левой стороны 0,8 кг/мин; под третью колесную пару, составило с правой стороны 0 кг/мин, а с левой – 0,5 кг/мин; под четвертую колесную пару, с правой стороны составило 0,1 кг/мин, с левой стороны 1,6 кг/мин; под шестую колесную пару, составило с левой стороны – 0,7 кг/мин, с правой стороны - 2,0 кг/мин.
5. Нарушения обязательных требований, приведших к возникновению нарушения безопасности движения.
В ходе проведения расследования, комиссией установлены нарушения обязательных требований, приведших к возникновению нарушения безопасности движения:
- В нарушение подпункта е) пункта 6.2.33 Правил внутреннего трудового распорядка Нижнекамского центра организации работы железнодорожных станций, утвержденного 2 мая 2023 г. № КБШД ДЦС-2-369, ДСП С.С.В. на рабочем месте находилась в состоянии алкогольного опьянения. Согласно акту медицинского освидетельствования от 22 ноября 2023 г. № 2283 выявлено наличие алкоголя концентрацией 0,35 мг/л в выдыхаемом воздухе.
- В нарушение требований пункта 5 главы II ПТЭ, ДСП С.С.В. не обеспечила выполнение Правил и приложений к ним, безопасность движения и эксплуатацию железнодорожного транспорта, в соответствии со своими должностными обязанностями.
- В нарушение требований пункта 43 главы V приложения № 10 к Инструкции по организации движения поездов и маневровой работы на железнодорожном транспорте Российской Федерации, приложения № 2 к ПТЭ (далее – ИДП), ДСП С.С.В. производила маневры за границу станции Бряндино без согласия диспетчера поездного В.М.В.
- В нарушение требований пункта 3 приложения № 9 к ИДП, ДСП С.С.В. перед отправлением пассажирского поезда № 354 не убедилась в свободности первого блок-участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск, фактически занятого маневровым локомотивом ТЭМ18ДМ № 1217.
- В нарушение требований пункта 1 приложения № 14 к ИДП, ДСП С.С.В. не установила наличие нарушения нормальной работы устройств СЦБ, в части появления ложной свободности первого блок-участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск, в том числе и после получения информации от работника Ульяновской дистанции СЦБ.
Диспетчер поездной В.М.В., в нарушение требований подпунктов 2 и 3 пункта 1 приложения № 19 к ИДП, не осуществляла контроль за работой железнодорожной станции, приемом, отправлением и пропуском поездов.
Диспетчер поездной В.М.В., в нарушение пункта 6 Регламента взаимодействия подразделений ОАО «РЖД» и перевозчиков в случае возникновения нештатных ситуаций при перевозке пассажиров в поездах дальнего следования на инфраструктуре ОАО «РЖД», утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 9 декабря 2019 г. № 2780/р (в редакции распоряжения ОАО «РЖД» от 26 мая 2022 г. № 1407/р), не довела до всех ДСП участка и локомотивной бригады опаздывающего пассажирского поезда № 354 диспетчерское расписание, с указанием времени проследования по границам диспетчерского участка.
Диспетчер поездной В.М.В. в нарушение пункта 3.3 Порядка ведения на инфраструктуре ОАО «РЖД» служебных переговоров при организации движения поездов и маневровой работы, закреплении подвижного состава, а также контроля за его исполнением, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» 22 марта 2023 г. № 697/р, при доведении плана выполнения маневровой работы по станции Бряндино до ДСП С.С.В. (по подаче и уборке вагонов на путь не общего пользования и организации пропуска опаздывающего пассажирского поезда № 354 и пригородного поезда № 6719), не убедилась в правильности восприятия ДСП С.С.В. (в части организации маневров после пропуска поезда № 354).
Начальником железнодорожной станции Чердаклы (Бряндино) К.А.С. не обеспечивается выполнение нормативов личного участия в обеспечении безопасности движения, установленных приказом начальника Куйбышевской дирекции управления движением от 30 июня 2023 г. № КБШД-404. Из предусмотренных вышеуказанным документом, за 10 месяцев текущего года 40 проверок, по станции Бряндино начальником станции К.А.С. проведено только 11, выявлено 3 замечания.
Начальником Нижнекамского центра организации работы железнодорожных станций В.Р.Р. в нарушение требований пункта 2.1. Должностной инструкции начальника Нижнекамского центра организации работы железнодорожных станций, утвержденной 23 июля 2020 г. № 7093/КБШД не осуществляется руководство деятельностью центра на принципах единоначалия в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными документами ОАО «РЖД», не обеспечивается проведение системной профилактической работы в вопросах составления и актуализации технической документации, технического обучения и профилактической работы ревизоров движения в обеспечении безопасности движения;
в нарушение требований пункта 47 Положения о ревизорах Центральной дирекции управления движением, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 29 декабря 2017 г. № 2838р, ревизорами движения центра организации работы железнодорожных станций, общие проверки на станции Бряндино, с периодичностью ежеквартально, не осуществлялись;
разработанная и утвержденная 17 октября 2023 г. № КБШ ПР-2735 «Технология местной работы по развозу местного груза на Волго-Камском регионе Куйбышевской железной дороги» не соответствует требованиям пункта 1 приложения № 19 к ИДП, в части обеспечения единоначалия ДНЦ при руководстве движением поездов на участке (предусмотрено назначение диспетчерского локомотива начальником станции Димитровград);
техническо-распорядительный акт железнодорожной станции Бряндино не соответствует требованиям Инструкции о порядке пользования устройствами сигнализации, централизации и блокировки железнодорожной станции Бряндино Куйбышевской железной дороги, утвержденной 2 марта 2023 г. (далее – Инструкция СЦБ), в части соответствия устройств СЦБ на прилегающих перегонах. В пункте 1.5.1 Инструкции СЦБ указано, что перегон Бряндино – Тиинск двухпутный, в противоположном направлении (по неправильному пути) обеспечивает движение по сигналам локомотивных светофоров. В пункте 1.2.2 техническо-распорядительном акте - двусторонняя автоблокировка для движения пассажирских и грузовых поездов обоих направлениях. Регламент переговоров на железнодорожной станции Бряндино Куйбышевской железной дороги, утвержденный 11 ноября 2023 г. № КБШД ДЦС-2-1292, не соответствует фактическим обустройствам инфраструктуры станции. В пункте 7 «Движение по маршруту, приготовленному не на весь маневровый полурейс (вагонами вперед)» указаны светофоры НМ8 и М18, отсутствующие на станции.
Заместителем начальника Куйбышевской дирекции управления движением – начальником диспетчерского центра управления перевозками П.Д.Н. не обеспечено выполнение пункта 1.8 приказа от 27 июня 2023 г. № КБШД-389 «О распределении обязанностей между начальником, первым заместителем, главным инженером и заместителями начальника Куйбышевской дирекции управления движением» в части организации работы по обеспечению безопасности движения, повышению технического уровня диспетчерского руководства. Проверки, проводимые начальником Нижнекамского района управления К.А.В. не эффективны. За сентябрь-октябрь 2023 г. не выявлено ни одного замечания.
Начальником Куйбышевской дирекции управления движением Т.С.Н. в нарушение требований подпункта 1.1. пункта 1 приказа от 27 июня 2023 г. № КБШД-389 «О распределении обязанностей между начальником, первым заместителем, главным инженером и заместителями начальника Куйбышевской дирекции управления движением» не обеспечено руководство деятельностью дирекции на принципе единоначалия в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными документами ОАО «РЖД». В нарушение пункта 2 ИДП графиком движения поездов, разработанным на 2022-2023 гг. на участке Инза – Нурлат не предусмотрены нитки вывозных (передаточных) поездов для обеспечения своевременной перевозки грузов на станцию (со станции) Бряндино.
Локомотивной бригадой эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск в составе машиниста С.С.М. и помощника машиниста Б.М.В., в нарушение требований пункта 163 раздела IX Правил технического обслуживания тормозного оборудования и управления тормозами железнодорожного подвижного состава, утвержденных Советом по железнодорожному транспорту государств-участников Содружества (протокол от 6-7 мая 2014 г. № 60), при остановке маневрового локомотива ТЭМ18ДМ № 1217 с применением песка, при достижении скорости 10 км/ч перед остановкой, на первом участке удалении перегона Бряндино – Тиинск, оборудованного автоблокировкой, подача песка не была прекращена. После остановки локомотива меры для съезда на чистые рельсы приняты не были.
Заместителем начальника эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск (по эксплуатации) М.И.А., в нарушение требований пункта 3.17 Технологической инструкции Техническое обслуживание электровозов и тепловозов в эксплуатации, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 1 апреля 2014 г. № 814р, не осуществляется участие в комиссионной проверке работы ПТОЛ в соответствии с разработанным графиком. В нарушение требований пункта 5 Приложения № 17 к Положению «О системе управления безопасностью и качеством производственных процессов в Дирекции тяги – филиале ОАО «РЖД», утвержденного приказом от 13 января 2023 г. № ЦТ-1 (далее – Нормативы), в октябре 2023 года не проведена проверка качества выполненных работ на локомотивах, при постановке на ТО-2 и выпуске из ТО-2.
Заместителем начальника эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск (по планированию и контролю ремонта локомотивов) С.В.А., в нарушение требований пункта 5 Приложения № 17 Нормативов, в сентябре, октябре 2023 года не организовано подведение итогов рекламационной работы с предприятиями, оказывающими услуги по ремонту и техническому обслуживанию локомотивов.
Главным инженером эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск В.В.П., в нарушение требований пункта 1.20 Регламента организации технической учебы работников эксплуатационных локомотивных депо Дирекции тяги, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 19 августа 2022 г. № 2173/р (далее – распоряжение № 2173/р), процесс технической учебы не организован. В нарушение требований пункта 3.6. распоряжения № 2173/р, с машинистами, допустившими нарушения, выявленные по результатам расшифровки скоростемерных лент и электронных носителей информации, внеплановые теоретические и/или практические занятия не проводятся.
Начальником эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск К.Ю.С. не организовано выполнение требований Приложения № 2 к Положению о машинисте-инструкторе локомотивных бригад Дирекции тяги, утвержденному распоряжением ОАО «РЖД» от 9 апреля 2018 г. № 707р (далее – Положение о ТЧМИ), в части организации и проведения профилактической работы с работниками локомотивных бригад, попавшими в группу риска. При выводе из «группы риска» собеседования с работниками локомотивных бригад не проводятся.
Начальником эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск К.Ю.С. не обеспечено выполнение требований ПТЭ. Как следствие, в нарушение требований пунктов 139-140 ПТЭ, допускается эксплуатация локомотивов приписного парка в составе поезда с неисправными и отключенными тяговыми электродвигателями, а также неисправной системой пожаротушения. В нарушение требований пункта 160 ПТЭ, не обеспечил снабжение локомотивов носимыми радиостанциями.
Начальником эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск К.Ю.С., соответствующие меры к исключению повторяемости нарушений локомотивных бригад при управлении тормозами и эксплуатации приборов безопасности не принимаются. В нарушение требований пункта 3 Приложения № 5 к Положению об организации расшифровки параметров движения локомотивов, утвержденному распоряжением ОАО «РЖД» от 19 февраля 2019 г. № 296/р разборы с машинистами, допустившими нарушения при управлении тормозами с назначением мероприятий профилактического характера, не проводятся.
Заместителем начальника Куйбышевской дирекции тяги по планированию и контролю ремонта локомотивов К.И.Н., в нарушение требований пункта 10 Нормативов, в августе и сентябре 2023 года не проведена проверка качества выполненных работ на локомотивах, при постановке на ТО-2 и выпуске из ТО-2.
Начальником Куйбышевской дирекции тяги В.П.С., в нарушение требований пункта 1.14 Приложения № 1 к приказу от 26 января 2023 г. № КБШТ-50 «О распределении обязанностей между начальником, первым заместителем начальника, главным инженером и заместителями начальника Куйбышевской дирекции тяги – структурного подразделения Дирекции тяги – филиала открытого акционерного общества «Российские железные дороги»» не обеспечено взаимоотношение с Куйбышевским управлением сервисной компании ООО «СТМ – Сервис». В нарушение требований пункта 3.16. Технологической инструкции техническое обслуживание электровозов и тепловозов в эксплуатации, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 1 апреля 2014 г. № 814р, не обеспечена актуализация приказа «О порядке эксплуатации и технического обслуживания локомотивов на Куйбышевской дирекции тяги» от 17 октября 2016 г. № КБШТ-446, не обеспечена проверка при постановке на ТО-2 и выпуске из ТО-2 качество выполненных работ на локомотивах, находящихся на сервисном обслуживании.
Начальником Куйбышевской дирекции тяги В.П.С., в нарушение требований пункта 10 Приложения № 17 Нормативов, в октябре 2023 года не проведена проверка качества выполненных работ на локомотивах, при постановке на ТО-2 и выпуске из ТО-2.
Начальник Куйбышевской дирекции тяги В.П.С., в нарушение требований пункта 1.13 Положения об инспекторе локомотивов в депо и инспекторе по приёмке локомотивов региональной дирекции тяги, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 28 июля 2022 г. № 1961/р, не участвует в принятии решения о возобновлении выпуска готовой продукции, работы производственного участка сервисного депо после устранения выявленных инспектором локомотивов депо несоответствий.
6. Причинно-следственные связи.
В соответствии с Методикой определения причинно-следственных связей, на основании рассмотрения материалов расследования комиссия пришла к выводу, что:
Непосредственной причиной столкновения явилось появление ложной свободности первого участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск и, как следствие, наличие разрешающего показания светофора Ч2 станции Бряндино.
Основной причиной допущенного события явилось не выявление дежурным по железнодорожной станции Бряндино С.С.В. ложной свободности первого блок-участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск и не убеждение в свободности данного участка перед отправлением поезда № 354.
Способствующей причиной допущенного события явилось:
- потеря шунтовой чувствительности рельсовой цепи первого участка удаления перегона Бряндино – Тиинск из-за не прекращения подачи песка машинистом маневрового локомотива ТЭМ18ДМ № 1217 С.С.Н. при достижении скорости 10 км/ч перед остановкой, и не принятие мер по съезду на чистые рельсы после остановки локомотива;
- производство маневров дежурным по железнодорожной станции Бряндино С.С.В. с выходом состава за границу железнодорожной станции Бряндино без согласия диспетчера поездного В.М.В.
Системными причинами явились неудовлетворительная организация в дирекциях управления движением и тяги профилактической работы с дежурно-диспетчерским аппаратом и локомотивными бригадами, а так же невыполнение нормативов личного участия в организации обеспечения безопасности движения.
7. Выводы
В соответствии с требованиями пункта 4 Положения о классификации, порядке расследования и учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, утвержденное приказом Минтранса России от 18 декабря 2014 г. № 344, данное нарушение безопасности движения, классифицировать как столкновение железнодорожного подвижного состава с другим железнодорожным подвижным составом на перегоне при поездной работе, не имеющее последствий, крушений и аварий, и отнести по учету и ответственности за Нижнекамским центром организации работы железнодорожных станций структурного подразделения Куйбышевской дирекции управления движением.
Пассажирский поезд № 354 следовал со скоростью 65 км/ч при установленной скорости движения 80 км/ч в режиме «тяга» по разрешающему показанию выходного светофора «Ч2» (зеленый огонь светофора) станции Бряндино. Остановлен экстренным торможением. Тормозной путь составил 245 метров, при расчетном 329 метров. Столкновение с локомотивом ТЭМ18ДМ № 1217 допущено при скорости 37 км/ч.
2. Контрольные и дополнительные сведения.
Перегон Бряндино – Тиинск двухпутный, не электрифицированный, оборудован числовой кодовой автоблокировкой с постоянно действующими устройствами, обеспечивающими движение поездов в неправильном направлении по каждому пути перегона по сигналам АЛС с учетом требований типового альбома АБ-2К-25-50-ЭТ-82, АБ-2К-93 с количеством сигнальных установок – 12, рельсовыми цепями, выполненными согласно нормали РЦК50-ИВГ-М-АТ-93, поездной радиосвязью КВ, проводной перегонной связью и аварийно-восстановительной связью.
Железнодорожная станция Бряндино по характеру работы является промежуточной и относится к 5 классу.
Устройства электрической централизации железнодорожной станции Бряндино выполнены по типовому альбому ЭЦ-2, ввод в эксплуатацию 1972 год, оборудована 16 стрелочными переводами с электроприводом СП-6М, рельсовые цепи выполнены согласно нормали РЦ-00-06 с путевым реле АНШ2-2.
Участок Инза – Ульяновск – Нурлат оборудован микропроцессорной диспетчерской централизацией «ЮГ» на базе КП «Круг» НПЦ Промавтоматика, ввод в эксплуатацию 2020 год, и аппаратно-програмным комплексом диспетчерского контроля АПК ДК, ввод в эксплуатацию 2020 год.
Второй главный путь перегона Бряндино – Тиинск 962 км пк 3: класс линии – 3, специализация линии – 3Г, код группы – III, бесстыковой, год укладки – 1985 (средний ремонт в 2003 году), установленная скорость движения поездов – 100/80 км/час. Грузонапряженность – 7,0 млн.т-км брутто/км в год, пропущенный тоннаж по состоянию на 22 ноября 2023 г. – 449,9 млн.т-км брутто. Профиль пути в плане – прямой участок, эпюра шпал – 1840 шт/км, скрепление КБ (дефектность скреплений 5%), балласт – щебень (загрязненность – менее 30%), профиль пути – площадка, насыпь высотой 1,1 м.
Пассажирский поезд № 354 индекс (0000-022-0354), 672 т, 11 вагонов, 44 оси. Сформирован по станции Пермь II Свердловской железной дороги 17 ноября 2023 г., отправлен по обороту со станции Адлер Северо-Кавказской железной дороги 20 ноября 2023 г. (назначением на железнодорожную станцию Пермь II Cвердловской железной дороги).
Тепловоз ТЭП70БС № 314 приписки эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск. Построен ОАО «Коломенский завод» 29 декабря 2017 г., пробег от постройки составил 647645 км. Текущий ремонт в объеме ТР-3 проведен в сервисном локомотивном депо Елец ООО «ЛокоТех-Сервис» 27 августа 2021 г., пробег составил 235091 км (при норме 400000 км). Текущий ремонт в объеме ТР-2 проведен в сервисном локомотивном депо Ульяновск ООО «СТМ-Сервис» 12 октября 2023 г., пробег составил 15207 км (при норме 200000 км). Техническое обслуживание в объеме ТО-2 проведено в сервисном локомотивном депо Ульяновск ООО «СТМ-Сервис» 22 ноября 2023 г., пробег составил 11 часов или 70 км (при норме 96 часов). Тепловоз ТЭП70БС № 314 оборудован приборами безопасности КЛУБ-У, ТСКБМ, ЭПК-150, КОН и радиостанцией РВС-1-07.
Данные по локомотивной бригаде эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск Куйбышевской дирекции тяги, следовавшей с пассажирским поездом № 354:
- машинист тепловоза Г.А.С. – общий стаж работы на железнодорожном транспорте с 4 августа 2011 г., стаж работы в должности с 17 июля 2017 г.;
- помощник машиниста Б.С.А. – общий стаж работы на железнодорожном транспорте с 14 февраля 2014 г., стаж работы в должности с 14 февраля 2014 г.
Данные по локомотивной бригаде эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск Куйбышевской дирекции тяги (маневровый локомотив):
- машинист тепловоза С.С.Н. – общий стаж работы на железнодорожном транспорте с 23 января 1996 г., стаж работы в должности с 24 июля 2006 г.;
- помощник машиниста Б.М.В. – общий стаж работы на железнодорожном транспорте с 7 июня 2021 г., стаж работы в должности с 7 июня 2021 г.
Данные по работникам Куйбышевской дирекции управления движением:
- дежурный по железнодорожной станции Бряндино Нижнекамского центра организации работы железнодорожных станций Куйбышевской дирекции управления движением С.С.В., общий стаж на железнодорожном транспорте с 31 октября 1990 г., стаж работы в должности с 14 декабря 1992 г.,
- диспетчер поездной Нижнекамского района управления диспетчерского центра управления движением Куйбышевской дирекции управления движением В.М.В., общий стаж на железнодорожном транспорте с 2 февраля 1993 г., стаж работы в должности с 1 ноября 1996 г.
Погодные условия: облачная погода, слабый снег, температура воздуха - 7,3°C, ветер северо-западный 4 м/с, порывы 10 м/с, светло, горизонтальная дальность видимости – 2 км, сейсмическая активность не наблюдалась, между сроками наблюдений 12 и 15 часами отмечалась значительная метель с порывами ветра 12 м/с, прирост снежного покрова за сутки на 10 см, согласно перечню опасных гидрометеорологических явлений приложения № 1 к «Регламенту процесса действий работников ОАО «РЖД» при прогнозировании опасных гидрометеорологических явлений, а также при землетрясении», утвержденного 9 августа 2022 г. № ЦДИ-2046/р, соответствует опасным метеорологическим явлениям.
3. Последствия нарушения безопасности движения.
В результате столкновения:
- за медицинской помощью обратилось 25 пассажиров пассажирского поезда № 354;
- вред окружающей природной среде и экологии не нанесен, погибших нет;
- локомотив ТЭП70БС № 314 поврежден в объеме ремонта ТР-2;
- локомотив ТЭМ18ДМ № 1217 поврежден в объеме ремонта ТР-1;
- задержано 3 поезда, в том числе: 2 пассажирских и 1 пригородный, на общее время 6 часов 59 минут.
Для ликвидации последствий столкновения задействован восстановительный поезд ВП-14 (Ульяновск).
Силы и средства Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и других специализированных организаций, к ликвидации последствий нарушения безопасности движения не привлекались.
В результате столкновения схода подвижного состава и повреждений устройств и объектов инфраструктуры не допущено.
Предварительный материальный ущерб составил 216000 рублей.
4. Результаты проведенных действий, экспериментов и исследований.
Произведен осмотр локомотивов ТЭП70БС № 314 и ТЭМ18ДМ № 1217. Локомотивы эксплуатировались в исправном состоянии.
В ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России «Наркологический диспансер» (лицензия Л041-00110-73/00575048) г. Димитровград дежурному по железнодорожной станции С.С.В., локомотивным бригадам эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск в составе машиниста Г.А.С. и помощника машиниста Б.С.А., машиниста С.С.Н. и помощника машиниста Б.М.В. проведено медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркологического или иного токсического).
Расследованием установлено, что 22 ноября 2023 г. в 13 часов 17 минут на путь № 5 железнодорожной станции Бряндино прибыл поезд № 4883 (тепловоз ТЭМ18ДМ № 1217 с 10 порожними вагонами) для их подачи на путь необщего пользования ООО «Поволжская зерновая компания».
- В 13 часов 23 минуты приказом диспетчера поездного В.М.В. № 610 железнодорожная станция Бряндино была передана на станционное управление.
В период времени с 13 часов 34 минут до 14 часов 24 минут произведен вывод с пути необщего пользования ООО «Поволжская зерновая компания» 2 груженых вагонов, с их закреплением на пути № 5 железнодорожной станции Бряндино и подача 10 порожних вагонов на путь необщего пользования ООО «Поволжская зерновая компания». Маневровая работа производилась с передачей стрелок №№ 17/21 на управление с маневровой колонки МК-3.
После подачи вагонов на путь необщего пользования, планом маневровой работы предусматривалась перестановка маневрового тепловоза ТЭМ18ДМ № 1217 по II главному свободному пути на путь № 5 станции Бряндино со стороны станции Тиинск, для последующего освобождения указанного пути № 5 и пропуска пригородного поезда № 6719 (прибытие в 14 часов 59 минут, отправление в 15 часов 00 минут) по данному пути.
Согласно данных динамического протокола системы диспетчерской централизации «ЮГ» на базе КП «Круг»:
- в 14 часов 36 минут 46 секунд после заезда ТЭМ 18 ДМ № 1217 за сигнал НД на первом участке удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск, контроль занятости участка имелся;
- в 14 часов 37 минут 04 секунды появляется ложная свободность первого блок участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск (локомотив ТЭМ18ДМ № 1217 фактически находится на четном пути перегона Бряндино – Тиинск за сигналом НД на расстоянии 30 метров в сторону перегона);
- в 14 часов 39 минут 32 секунды действие рельсовой цепи первого участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск восстановилось (рельсовая цепь показывает занятость локомотивом ТЭМ18ДМ № 1217);
- в 14 часов 39 минут 35 секунды повторно появляется ложная свободность первого блок участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск (локомотив ТЭМ18ДМ № 1217 фактически находится на четном пути перегона Бряндино – Тиинск за сигналом НД);
- в 14 часов 39 минут 53 секунды ДСП С.С.В. приготовила маршрут пассажирскому поезду № 354 от входного сигнала Ч по второму главному пути станции Бряндино на проход, на четный путь перегона Бряндино – Тиинск;
- в 14 часов 45 минут 55 секунд пассажирский поезд № 354 проследовал выходной светофор Ч2 с разрешающим показанием.
Потеря шунтовой чувствительности первого участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск также была зафиксирована 4 раза системой диагностики и мониторинга АПК ДК.
Согласно объяснению диспетчера Ульяновской дистанции, сигнализации, централизации и блокировки (далее – СЦБ) Ч.Л.Г., в 14 часов 39 минут им был осуществлен вызов ДСП С.С.В. по телефону (не регистрируемый вид связи) с докладом о сформировавшемся в системе диагностики и мониторинга АПК ДК инциденте ложной свободности и уточнением у ДСП поездной обстановки по станции Бряндино. ДСП С.С.В. (согласно объяснению Ч.Л.Г.) доложила, что на аппарате управления ДСП замечания по работе устройств СЦБ отсутствуют.
- В 14 часов 44 минуты диспетчер Ульяновской дистанции СЦБ Ч.Л.Г., повторно вызвал ДСП С.С.В. для уточнения поездной обстановки, но ответ от нее не получил (ДСП сняла трубку телефона, но продолжила вести переговоры с ДНЦ).
Далее, диспетчер Ульяновской дистанции СЦБ Ч.Л.Г. приступил к оповещению руководителей Ульяновской дистанции СЦБ.
Увидев приближающийся пассажирский поезд № 354 машинист тепловоза ТЭМ18ДМ № 1217 С.С.Н. и помощник машиниста Б.М.В. покинули кабину локомотива.
При следовании по станции Бряндино, на выходе из правой кривой (радиус 800 метров), локомотивная бригада поезда № 354, при скорости 65 км/ч увидела расположенный за 350 метров по маршруту следования маневровый локомотив ТЭМ18ДМ № 1217, применила экстренное торможение и покинула кабину управления.
- В 14 час. 46 мин. при скорости 37 км/ч допущено столкновение пассажирского поезда № 354 и маневрового локомотива ТЭМ18ДМ № 1217 (без схода подвижного состава).
В целях определения причин потери шунтовой чувствительности на первом участке удаления перегона Бряндино – Тиинск, в 3 этапа проведены эксперименты с моделированием ранее сложившегося положения с использованием локомотива ТЭМ18ДМ № 1381 приписки эксплуатационного локомотивного депо Самара.
На первом этапе локомотив ТЭМ 18ДМ № 1381 был использован на первом участке удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск без создания дополнительных условий с последующей проверкой шунтовой чувствительности, как непосредственно на железнодорожном пути, так и аппарате управления дежурного по станции Бряндино. Эксперимент показал контроль занятости проверяемого участка.
Следующим этапом шунтовая чувствительность была проверена с использованием обозначенного локомотива и наличием снега выше головки рельса на пути. Эксперимент показал контроль занятости участка.
Последним этапом были созданы условия, при которых локомотив проходил по участку железнодорожного пути со снегом выше головки рельса на пути и подачей песка. Данные условия привели к потере шунтовой чувствительности и появлению ложной свободности участка проверяемого железнодорожного пути на аппарате управления ДСП Бряндино (по причине образования диэлектрического слоя между колесами тепловоза и головками рельсов).
Анализ состояния песка, проведенный в Куйбышевской химико – технической лаборатории, показал его соответствие «Техническим требованиям. Песок для песочниц локомотивов, следующих по территории государств – участников Содружества», утвержденным Советом по железнодорожному транспорту государств – участников Содружества протокол от «4 – 5» ноября 2015 г. № 63.
Проведены замеры количества подаваемого песка под колесные пары тепловоза ТЭМ18ДМ № 1217 на соответствие требованиям «Руководства по эксплуатации тепловоза ТЭМ18ДМ. Часть 3. Инструкция по техническому обслуживанию и текущему ремонту ТЭМ18ДМ.000.00.000РЭ2», утвержденного генеральным директором ООО «ТМХ Инжиниринг» 20 декабря 2019 г., при норме 0,8-1,2 кг/мин., количество песка, подаваемого под первую колесную пару составило с правой стороны 1,2 кг/мин, с левой стороны 0,8 кг/мин; под третью колесную пару, составило с правой стороны 0 кг/мин, а с левой – 0,5 кг/мин; под четвертую колесную пару, с правой стороны составило 0,1 кг/мин, с левой стороны 1,6 кг/мин; под шестую колесную пару, составило с левой стороны – 0,7 кг/мин, с правой стороны - 2,0 кг/мин.
5. Нарушения обязательных требований, приведших к возникновению нарушения безопасности движения.
В ходе проведения расследования, комиссией установлены нарушения обязательных требований, приведших к возникновению нарушения безопасности движения:
- В нарушение подпункта е) пункта 6.2.33 Правил внутреннего трудового распорядка Нижнекамского центра организации работы железнодорожных станций, утвержденного 2 мая 2023 г. № КБШД ДЦС-2-369, ДСП С.С.В. на рабочем месте находилась в состоянии алкогольного опьянения. Согласно акту медицинского освидетельствования от 22 ноября 2023 г. № 2283 выявлено наличие алкоголя концентрацией 0,35 мг/л в выдыхаемом воздухе.
- В нарушение требований пункта 5 главы II ПТЭ, ДСП С.С.В. не обеспечила выполнение Правил и приложений к ним, безопасность движения и эксплуатацию железнодорожного транспорта, в соответствии со своими должностными обязанностями.
- В нарушение требований пункта 43 главы V приложения № 10 к Инструкции по организации движения поездов и маневровой работы на железнодорожном транспорте Российской Федерации, приложения № 2 к ПТЭ (далее – ИДП), ДСП С.С.В. производила маневры за границу станции Бряндино без согласия диспетчера поездного В.М.В.
- В нарушение требований пункта 3 приложения № 9 к ИДП, ДСП С.С.В. перед отправлением пассажирского поезда № 354 не убедилась в свободности первого блок-участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск, фактически занятого маневровым локомотивом ТЭМ18ДМ № 1217.
- В нарушение требований пункта 1 приложения № 14 к ИДП, ДСП С.С.В. не установила наличие нарушения нормальной работы устройств СЦБ, в части появления ложной свободности первого блок-участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск, в том числе и после получения информации от работника Ульяновской дистанции СЦБ.
Диспетчер поездной В.М.В., в нарушение требований подпунктов 2 и 3 пункта 1 приложения № 19 к ИДП, не осуществляла контроль за работой железнодорожной станции, приемом, отправлением и пропуском поездов.
Диспетчер поездной В.М.В., в нарушение пункта 6 Регламента взаимодействия подразделений ОАО «РЖД» и перевозчиков в случае возникновения нештатных ситуаций при перевозке пассажиров в поездах дальнего следования на инфраструктуре ОАО «РЖД», утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 9 декабря 2019 г. № 2780/р (в редакции распоряжения ОАО «РЖД» от 26 мая 2022 г. № 1407/р), не довела до всех ДСП участка и локомотивной бригады опаздывающего пассажирского поезда № 354 диспетчерское расписание, с указанием времени проследования по границам диспетчерского участка.
Диспетчер поездной В.М.В. в нарушение пункта 3.3 Порядка ведения на инфраструктуре ОАО «РЖД» служебных переговоров при организации движения поездов и маневровой работы, закреплении подвижного состава, а также контроля за его исполнением, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» 22 марта 2023 г. № 697/р, при доведении плана выполнения маневровой работы по станции Бряндино до ДСП С.С.В. (по подаче и уборке вагонов на путь не общего пользования и организации пропуска опаздывающего пассажирского поезда № 354 и пригородного поезда № 6719), не убедилась в правильности восприятия ДСП С.С.В. (в части организации маневров после пропуска поезда № 354).
Начальником железнодорожной станции Чердаклы (Бряндино) К.А.С. не обеспечивается выполнение нормативов личного участия в обеспечении безопасности движения, установленных приказом начальника Куйбышевской дирекции управления движением от 30 июня 2023 г. № КБШД-404. Из предусмотренных вышеуказанным документом, за 10 месяцев текущего года 40 проверок, по станции Бряндино начальником станции К.А.С. проведено только 11, выявлено 3 замечания.
Начальником Нижнекамского центра организации работы железнодорожных станций В.Р.Р. в нарушение требований пункта 2.1. Должностной инструкции начальника Нижнекамского центра организации работы железнодорожных станций, утвержденной 23 июля 2020 г. № 7093/КБШД не осуществляется руководство деятельностью центра на принципах единоначалия в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными документами ОАО «РЖД», не обеспечивается проведение системной профилактической работы в вопросах составления и актуализации технической документации, технического обучения и профилактической работы ревизоров движения в обеспечении безопасности движения;
в нарушение требований пункта 47 Положения о ревизорах Центральной дирекции управления движением, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 29 декабря 2017 г. № 2838р, ревизорами движения центра организации работы железнодорожных станций, общие проверки на станции Бряндино, с периодичностью ежеквартально, не осуществлялись;
разработанная и утвержденная 17 октября 2023 г. № КБШ ПР-2735 «Технология местной работы по развозу местного груза на Волго-Камском регионе Куйбышевской железной дороги» не соответствует требованиям пункта 1 приложения № 19 к ИДП, в части обеспечения единоначалия ДНЦ при руководстве движением поездов на участке (предусмотрено назначение диспетчерского локомотива начальником станции Димитровград);
техническо-распорядительный акт железнодорожной станции Бряндино не соответствует требованиям Инструкции о порядке пользования устройствами сигнализации, централизации и блокировки железнодорожной станции Бряндино Куйбышевской железной дороги, утвержденной 2 марта 2023 г. (далее – Инструкция СЦБ), в части соответствия устройств СЦБ на прилегающих перегонах. В пункте 1.5.1 Инструкции СЦБ указано, что перегон Бряндино – Тиинск двухпутный, в противоположном направлении (по неправильному пути) обеспечивает движение по сигналам локомотивных светофоров. В пункте 1.2.2 техническо-распорядительном акте - двусторонняя автоблокировка для движения пассажирских и грузовых поездов обоих направлениях. Регламент переговоров на железнодорожной станции Бряндино Куйбышевской железной дороги, утвержденный 11 ноября 2023 г. № КБШД ДЦС-2-1292, не соответствует фактическим обустройствам инфраструктуры станции. В пункте 7 «Движение по маршруту, приготовленному не на весь маневровый полурейс (вагонами вперед)» указаны светофоры НМ8 и М18, отсутствующие на станции.
Заместителем начальника Куйбышевской дирекции управления движением – начальником диспетчерского центра управления перевозками П.Д.Н. не обеспечено выполнение пункта 1.8 приказа от 27 июня 2023 г. № КБШД-389 «О распределении обязанностей между начальником, первым заместителем, главным инженером и заместителями начальника Куйбышевской дирекции управления движением» в части организации работы по обеспечению безопасности движения, повышению технического уровня диспетчерского руководства. Проверки, проводимые начальником Нижнекамского района управления К.А.В. не эффективны. За сентябрь-октябрь 2023 г. не выявлено ни одного замечания.
Начальником Куйбышевской дирекции управления движением Т.С.Н. в нарушение требований подпункта 1.1. пункта 1 приказа от 27 июня 2023 г. № КБШД-389 «О распределении обязанностей между начальником, первым заместителем, главным инженером и заместителями начальника Куйбышевской дирекции управления движением» не обеспечено руководство деятельностью дирекции на принципе единоначалия в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными документами ОАО «РЖД». В нарушение пункта 2 ИДП графиком движения поездов, разработанным на 2022-2023 гг. на участке Инза – Нурлат не предусмотрены нитки вывозных (передаточных) поездов для обеспечения своевременной перевозки грузов на станцию (со станции) Бряндино.
Локомотивной бригадой эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск в составе машиниста С.С.М. и помощника машиниста Б.М.В., в нарушение требований пункта 163 раздела IX Правил технического обслуживания тормозного оборудования и управления тормозами железнодорожного подвижного состава, утвержденных Советом по железнодорожному транспорту государств-участников Содружества (протокол от 6-7 мая 2014 г. № 60), при остановке маневрового локомотива ТЭМ18ДМ № 1217 с применением песка, при достижении скорости 10 км/ч перед остановкой, на первом участке удалении перегона Бряндино – Тиинск, оборудованного автоблокировкой, подача песка не была прекращена. После остановки локомотива меры для съезда на чистые рельсы приняты не были.
Заместителем начальника эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск (по эксплуатации) М.И.А., в нарушение требований пункта 3.17 Технологической инструкции Техническое обслуживание электровозов и тепловозов в эксплуатации, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 1 апреля 2014 г. № 814р, не осуществляется участие в комиссионной проверке работы ПТОЛ в соответствии с разработанным графиком. В нарушение требований пункта 5 Приложения № 17 к Положению «О системе управления безопасностью и качеством производственных процессов в Дирекции тяги – филиале ОАО «РЖД», утвержденного приказом от 13 января 2023 г. № ЦТ-1 (далее – Нормативы), в октябре 2023 года не проведена проверка качества выполненных работ на локомотивах, при постановке на ТО-2 и выпуске из ТО-2.
Заместителем начальника эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск (по планированию и контролю ремонта локомотивов) С.В.А., в нарушение требований пункта 5 Приложения № 17 Нормативов, в сентябре, октябре 2023 года не организовано подведение итогов рекламационной работы с предприятиями, оказывающими услуги по ремонту и техническому обслуживанию локомотивов.
Главным инженером эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск В.В.П., в нарушение требований пункта 1.20 Регламента организации технической учебы работников эксплуатационных локомотивных депо Дирекции тяги, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 19 августа 2022 г. № 2173/р (далее – распоряжение № 2173/р), процесс технической учебы не организован. В нарушение требований пункта 3.6. распоряжения № 2173/р, с машинистами, допустившими нарушения, выявленные по результатам расшифровки скоростемерных лент и электронных носителей информации, внеплановые теоретические и/или практические занятия не проводятся.
Начальником эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск К.Ю.С. не организовано выполнение требований Приложения № 2 к Положению о машинисте-инструкторе локомотивных бригад Дирекции тяги, утвержденному распоряжением ОАО «РЖД» от 9 апреля 2018 г. № 707р (далее – Положение о ТЧМИ), в части организации и проведения профилактической работы с работниками локомотивных бригад, попавшими в группу риска. При выводе из «группы риска» собеседования с работниками локомотивных бригад не проводятся.
Начальником эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск К.Ю.С. не обеспечено выполнение требований ПТЭ. Как следствие, в нарушение требований пунктов 139-140 ПТЭ, допускается эксплуатация локомотивов приписного парка в составе поезда с неисправными и отключенными тяговыми электродвигателями, а также неисправной системой пожаротушения. В нарушение требований пункта 160 ПТЭ, не обеспечил снабжение локомотивов носимыми радиостанциями.
Начальником эксплуатационного локомотивного депо Ульяновск К.Ю.С., соответствующие меры к исключению повторяемости нарушений локомотивных бригад при управлении тормозами и эксплуатации приборов безопасности не принимаются. В нарушение требований пункта 3 Приложения № 5 к Положению об организации расшифровки параметров движения локомотивов, утвержденному распоряжением ОАО «РЖД» от 19 февраля 2019 г. № 296/р разборы с машинистами, допустившими нарушения при управлении тормозами с назначением мероприятий профилактического характера, не проводятся.
Заместителем начальника Куйбышевской дирекции тяги по планированию и контролю ремонта локомотивов К.И.Н., в нарушение требований пункта 10 Нормативов, в августе и сентябре 2023 года не проведена проверка качества выполненных работ на локомотивах, при постановке на ТО-2 и выпуске из ТО-2.
Начальником Куйбышевской дирекции тяги В.П.С., в нарушение требований пункта 1.14 Приложения № 1 к приказу от 26 января 2023 г. № КБШТ-50 «О распределении обязанностей между начальником, первым заместителем начальника, главным инженером и заместителями начальника Куйбышевской дирекции тяги – структурного подразделения Дирекции тяги – филиала открытого акционерного общества «Российские железные дороги»» не обеспечено взаимоотношение с Куйбышевским управлением сервисной компании ООО «СТМ – Сервис». В нарушение требований пункта 3.16. Технологической инструкции техническое обслуживание электровозов и тепловозов в эксплуатации, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 1 апреля 2014 г. № 814р, не обеспечена актуализация приказа «О порядке эксплуатации и технического обслуживания локомотивов на Куйбышевской дирекции тяги» от 17 октября 2016 г. № КБШТ-446, не обеспечена проверка при постановке на ТО-2 и выпуске из ТО-2 качество выполненных работ на локомотивах, находящихся на сервисном обслуживании.
Начальником Куйбышевской дирекции тяги В.П.С., в нарушение требований пункта 10 Приложения № 17 Нормативов, в октябре 2023 года не проведена проверка качества выполненных работ на локомотивах, при постановке на ТО-2 и выпуске из ТО-2.
Начальник Куйбышевской дирекции тяги В.П.С., в нарушение требований пункта 1.13 Положения об инспекторе локомотивов в депо и инспекторе по приёмке локомотивов региональной дирекции тяги, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 28 июля 2022 г. № 1961/р, не участвует в принятии решения о возобновлении выпуска готовой продукции, работы производственного участка сервисного депо после устранения выявленных инспектором локомотивов депо несоответствий.
6. Причинно-следственные связи.
В соответствии с Методикой определения причинно-следственных связей, на основании рассмотрения материалов расследования комиссия пришла к выводу, что:
Непосредственной причиной столкновения явилось появление ложной свободности первого участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск и, как следствие, наличие разрешающего показания светофора Ч2 станции Бряндино.
Основной причиной допущенного события явилось не выявление дежурным по железнодорожной станции Бряндино С.С.В. ложной свободности первого блок-участка удаления четного пути перегона Бряндино – Тиинск и не убеждение в свободности данного участка перед отправлением поезда № 354.
Способствующей причиной допущенного события явилось:
- потеря шунтовой чувствительности рельсовой цепи первого участка удаления перегона Бряндино – Тиинск из-за не прекращения подачи песка машинистом маневрового локомотива ТЭМ18ДМ № 1217 С.С.Н. при достижении скорости 10 км/ч перед остановкой, и не принятие мер по съезду на чистые рельсы после остановки локомотива;
- производство маневров дежурным по железнодорожной станции Бряндино С.С.В. с выходом состава за границу железнодорожной станции Бряндино без согласия диспетчера поездного В.М.В.
Системными причинами явились неудовлетворительная организация в дирекциях управления движением и тяги профилактической работы с дежурно-диспетчерским аппаратом и локомотивными бригадами, а так же невыполнение нормативов личного участия в организации обеспечения безопасности движения.
7. Выводы
В соответствии с требованиями пункта 4 Положения о классификации, порядке расследования и учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, утвержденное приказом Минтранса России от 18 декабря 2014 г. № 344, данное нарушение безопасности движения, классифицировать как столкновение железнодорожного подвижного состава с другим железнодорожным подвижным составом на перегоне при поездной работе, не имеющее последствий, крушений и аварий, и отнести по учету и ответственности за Нижнекамским центром организации работы железнодорожных станций структурного подразделения Куйбышевской дирекции управления движением.
